fiche de renseignements élèves

Académie de NANCY-METZ Services départementaux de l’éducation nationale DE LA MEURTHE-ET-MOSELLE

Ecole Primaire publique Jules Vallès 1 Place Jean Jaurès 54750 TRIEUX 03.82.46.56.07. ce.0542226b@ac-nancy-metz.fr

 

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

 

Année scolaire : ____________________ Classe : ____________________

 

ÉLÈVE

Nom de famille : _______________________ Nom d’usage : _______________________ Sexe : F □ M □

Prénom(s) : ____________________ / ____________________ / ____________________

Né(e) le : ____ / ____ / ________ Lieu de naissance (commune et département) : ______________________

Adresse : _________________________________________________________________________________

Code postal : __________________ Commune : ________________________________________________

 

RESPONSABLES

Mère/Père/Tuteur (rayer les mentions inutiles) Nom de naissance : _____________________________________________

Nom d’usage : _________________________ Prénom : ______________________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________

Code postal : _________________ Commune : ____________________ Profession : __________________________

Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________

Autorité parentale : Oui □         Non □

Courriel : _________________________________________________________________________________

J’accepte de communiquer mon adresse (postale et courriel) aux associations de parents d’élèves : Oui □   Non □

 

Mère/Père/Tuteur (rayer les mentions inutiles) Nom de naissance : _____________________________________________

Nom d’usage : _________________________ Prénom : ______________________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________

Code postal : _________________ Commune : ____________________ Profession : __________________________

Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________

Autorité parentale : Oui □         Non □

Courriel : _________________________________________________________________________________

J’accepte de communiquer mon adresse (postale et courriel) aux associations de parents d’élèves : Oui □   Non □

 

Autre responsable (personne qui a la charge effective de l’enfant)

Lien avec l’enfant (frère/Sœur/Grand-père/Grand-mère/Oncle/Tante/Autres ou personne morale) : ______________________________

Nom de naissance : ____________________________________

Nom d’usage : _________________________ Prénom : ______________________________________________

Organisme : ______________________________________________________________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________

Code postal : _________________ Commune : ____________________ Profession : __________________________

Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________

Autorité parentale : Oui □         Non □

Courriel : _________________________________________________________________________________

J’accepte de communiquer mon adresse (postale et courriel) aux associations de parents d’élèves : Oui □   Non □

 

ASSURANCE DE L’ENFANT

 

Merci de fournir à l’enseignant dès la rentrée de septembre, une attestation d’assurance valable pour l’année scolaire en cours.

Responsabilité civile : Oui □   Non □                        Assurance « individuelle-Accident » : Oui □   Non □

Compagnie d’assurance : ______________________________      Numéro de Police : ___________________________

 

 

PERSONNES À APPELER EN CAS D’URGENCE ET/OU AUTORISÉES À PRENDRE L’ENFANT A LA SORTIE

 

NOM : _______________________ Prénom : _____________________               A appeler en cas d’urgence □

Lien avec l’enfant : _____________________________________________            Autorisé à prendre l’enfant □

Adresse : ___________________________________________________________________________________

Code postal : ________ Commune : ______________________________________________________________

Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________

 

NOM : _______________________ Prénom : _____________________                A appeler en cas d’urgence □

Lien avec l’enfant : _____________________________________________            Autorisé à prendre l’enfant □

Adresse : ___________________________________________________________________________________

Code postal : ________ Commune : ______________________________________________________________

Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________

 

NOM : _______________________ Prénom : _____________________                A appeler en cas d’urgence □

Lien avec l’enfant : _____________________________________________            Autorisé à prendre l’enfant □

Adresse : ___________________________________________________________________________________

Code postal : ________ Commune : ______________________________________________________________

Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________

 

INFORMATIONS MEDICALES

 

L’enfant a-t-il des allergies (à préciser) : ________________________________________________________________

 

L’enfant a-t-il un (ou des) suivi(s) extérieur(s) (ex : orthophoniste, CMPP, etc.) :

_________________________________________________________________________________________________

 

L’enfant porte-t-il des lunettes : Oui □   Non □ Doit-il les porter pendant les récréations ? Oui □   Non □

 

Nom du Médecin traitant (à contacter le cas échéant) : ______________________________ Téléphone : __________________

 

N° de Sécurité Sociale du parent en charge de l’enfant : ___________________________________________________

 

En cas d’urgence, l’enfant sera transporté par les services de secours vers l’hôpital le mieux adapté. La famille sera avertie le plus rapidement possible par l’école.

 

DROIT A L’IMAGE

 

En cochant cette case, nous indiquons que nous ne souhaitons pas que notre enfant soit photographié(e) ou filmé(e) pendant les activités scolaires □

 

SIGNATURES

 

En cas de séparation avec « jugement », les parents ont obligation de donner une copie du « dispositif » au directeur (feuille à la fin du jugement qui commence par « par ces motifs… ») dans lequel sont indiquées toutes les informations concernant la garde des enfants.

 

Nous nous engageons à signaler à l’école tout changement modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.

 

Date : _______________                    Signature des représentants légaux :

 

 

Le droit d’accès et de rectification des personnes aux données les concernant s’exerce auprès du directeur d’école, de l’IEN de circonscription ou du directeur académique des services de l’éducation nationale dans les conditions définies par les articles 39 et 40 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004.