| Académie de NANCY-METZ
Services départementaux de l’éducation nationale DE LA MEURTHE-ET-MOSELLE |
Ecole Primaire publique Jules Vallès
1 Place Jean Jaurès 54750 TRIEUX 03.82.46.56.07. ce.0542226b@ac-nancy-metz.fr |
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Année scolaire : ____________________ Classe : ____________________
| ÉLÈVE |
Nom de famille : _______________________ Nom d’usage : _______________________ Sexe : F □ M □
Prénom(s) : ____________________ / ____________________ / ____________________
Né(e) le : ____ / ____ / ________ Lieu de naissance (commune et département) : ______________________
Adresse : _________________________________________________________________________________
Code postal : __________________ Commune : ________________________________________________
| RESPONSABLES |
Mère/Père/Tuteur (rayer les mentions inutiles) Nom de naissance : _____________________________________________
Nom d’usage : _________________________ Prénom : ______________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code postal : _________________ Commune : ____________________ Profession : __________________________
Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________
Autorité parentale : Oui □ Non □
Courriel : _________________________________________________________________________________
J’accepte de communiquer mon adresse (postale et courriel) aux associations de parents d’élèves : Oui □ Non □
Mère/Père/Tuteur (rayer les mentions inutiles) Nom de naissance : _____________________________________________
Nom d’usage : _________________________ Prénom : ______________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code postal : _________________ Commune : ____________________ Profession : __________________________
Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________
Autorité parentale : Oui □ Non □
Courriel : _________________________________________________________________________________
J’accepte de communiquer mon adresse (postale et courriel) aux associations de parents d’élèves : Oui □ Non □
Autre responsable (personne qui a la charge effective de l’enfant)
Lien avec l’enfant (frère/Sœur/Grand-père/Grand-mère/Oncle/Tante/Autres ou personne morale) : ______________________________
Nom de naissance : ____________________________________
Nom d’usage : _________________________ Prénom : ______________________________________________
Organisme : ______________________________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code postal : _________________ Commune : ____________________ Profession : __________________________
Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________
Autorité parentale : Oui □ Non □
Courriel : _________________________________________________________________________________
J’accepte de communiquer mon adresse (postale et courriel) aux associations de parents d’élèves : Oui □ Non □
| ASSURANCE DE L’ENFANT |
Merci de fournir à l’enseignant dès la rentrée de septembre, une attestation d’assurance valable pour l’année scolaire en cours.
Responsabilité civile : Oui □ Non □ Assurance « individuelle-Accident » : Oui □ Non □
Compagnie d’assurance : ______________________________ Numéro de Police : ___________________________
| PERSONNES À APPELER EN CAS D’URGENCE ET/OU AUTORISÉES À PRENDRE L’ENFANT A LA SORTIE |
NOM : _______________________ Prénom : _____________________ A appeler en cas d’urgence □
Lien avec l’enfant : _____________________________________________ Autorisé à prendre l’enfant □
Adresse : ___________________________________________________________________________________
Code postal : ________ Commune : ______________________________________________________________
Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________
NOM : _______________________ Prénom : _____________________ A appeler en cas d’urgence □
Lien avec l’enfant : _____________________________________________ Autorisé à prendre l’enfant □
Adresse : ___________________________________________________________________________________
Code postal : ________ Commune : ______________________________________________________________
Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________
NOM : _______________________ Prénom : _____________________ A appeler en cas d’urgence □
Lien avec l’enfant : _____________________________________________ Autorisé à prendre l’enfant □
Adresse : ___________________________________________________________________________________
Code postal : ________ Commune : ______________________________________________________________
Tél. domicile : ____________________ Tél. portable : ____________________ Tél. travail : ____________________
| INFORMATIONS MEDICALES |
L’enfant a-t-il des allergies (à préciser) : ________________________________________________________________
L’enfant a-t-il un (ou des) suivi(s) extérieur(s) (ex : orthophoniste, CMPP, etc.) :
_________________________________________________________________________________________________
L’enfant porte-t-il des lunettes : Oui □ Non □ Doit-il les porter pendant les récréations ? Oui □ Non □
Nom du Médecin traitant (à contacter le cas échéant) : ______________________________ Téléphone : __________________
N° de Sécurité Sociale du parent en charge de l’enfant : ___________________________________________________
En cas d’urgence, l’enfant sera transporté par les services de secours vers l’hôpital le mieux adapté. La famille sera avertie le plus rapidement possible par l’école.
| DROIT A L’IMAGE |
| En cochant cette case, nous indiquons que nous ne souhaitons pas que notre enfant soit photographié(e) ou filmé(e) pendant les activités scolaires □ |
| SIGNATURES |
En cas de séparation avec « jugement », les parents ont obligation de donner une copie du « dispositif » au directeur (feuille à la fin du jugement qui commence par « par ces motifs… ») dans lequel sont indiquées toutes les informations concernant la garde des enfants.
Nous nous engageons à signaler à l’école tout changement modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.
Date : _______________ Signature des représentants légaux :
Le droit d’accès et de rectification des personnes aux données les concernant s’exerce auprès du directeur d’école, de l’IEN de circonscription ou du directeur académique des services de l’éducation nationale dans les conditions définies par les articles 39 et 40 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004.